委托单位：______________________ 法定代表人：_____________职务：____________电话：________________ 受委托人：1、姓名：______________性别：______________职务：_____________ 工作单位：_______________________电话：________________________ 2、姓名：_____________性别：______________职务：__________________ 工作单位：_______________电话：___________________ 现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。 代理人____________的代理权限为： 代理人____________的代理权限为： 委托单位：___________（盖章） 　　 法定代表人：_________（签名或盖章） 年 月 日 注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权